92016jun
7  Novidades para combater a depressão

Informações e opções de tratamento recentes aumentam as chances de que cada paciente encontre a estratégia- ou a combinação de várias – mais adequada

Revista Mente e Cérebro, edição especial n. 55

Conheça os tratamentos inovadores para Depressão Aqui!

A depressão assombra com uma estatística incomoda: ela será o problema de saúde mais comum do mundo em 2030, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, ela ainda permanece um quebra-cabeça para a ciência. Por ser uma interação de fatores genéticos, experiências emocionais e valores culturais, adquire contornos diferentes em cada paciente. Seu sintoma proeminente é a tristeza profunda e duradoura. “É diferente da tristeza em si, que é uma emoção comum, principalmente em situações de perda de entes queridos, de emprego ou diante de frustrações. Ela tende a desaparecer com a resolução ou adaptação da pessoa à situação.

IMG_7333

No caso da depressão, essa sensação de vazio é permanente”, diz o psiquiatra Teng Chei Tung, coordenador do Grupo de Interconsultas do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo ( IPQ-USP). Esse estado emocional pode vir acompanhado da persistência de outros sintomas bem característicos: ausência de prazer nas atividades diárias, problemas de sono, como a insônia, alterações no apetite, dificuldade para se concentrar cansaço físico, lentidão ou, inversamente, agitação mental e pensamentos pessimistas e depreciativos em relação a si mesmo e ao futuro.


Confirmado o diagnóstico, é indispensável o tratamento médico e psicológico.
As intervenções atuais podem ser muito eficazes para algumas pessoas – e inúteis para outras. O tratamento mais comum, e de mais fácil acesso, ainda é o farmacológico. Os medicamentos-padrão costumam trazer alívio para pacientes com sintomas moderados ou graves, que geralmente apresentam prejuízos no trabalho e na vida pessoal. O paciente deve seguir a orientação médica e não abandonar por conta própria o tratamento logo que os sintomas cessarem – a chance de que eles surgiram novamente, se for assim, é grande. Em depressões leves, a eficiência dos antidepressivos é menos nítida: eles têm desempenho equivalente ao placebo (substância neutra, mas que pode desencadear afeitos psicológicos). Nesses casos, psicoterapia pode ser a melhor saída.
Outra medida que pode ajudar muito – aparentemente simples, mas que exige um pouco de esforço para ser colocada em pratica – é a adoção de um estilo de vida mais saudável: incluir atividade física na rotina, comprometer-se com uma dieta mais rica em determinados nutrientes e, principalmente, aprender a gerenciar o estresse, que é inerente à vida, de forma mais inteligente. Tais medidas ajudam a equilibrar o organismo como um todo e a amenizar os impactos metabólicos da depressão, que está mais relacionada a outras doenças, como as cardíacas, do que se pensava.
Nas duas últimas décadas, foram publicadas muitas pesquisas sobre a depressão. Não há, e provavelmente não haverá, uma promessa de “cura” definitiva. No entanto, um balanço das descobertas mais recentes revela novas tecnologias, técnicas de psicoterapia e substâncias com potencial antidepressivo que renovam as esperanças de milhões de pessoas que sofrem com o problema. Considerando a complexidade da depressão, um maior leque de informações e opções de tratamento aumenta as chances de que um paciente encontre a estratégia, ou a combinação de várias, mais adequada para si.


1 Insônia: muito mais que sintoma

Noites mal dormidas e depressão andam juntas. Até a década passada a insônia era considerada por especialistas um dos sintomas mais frequentes da depressão, de forma que o tratamento era direcionado para transtorno psíquico. “O raciocínio usual era que, tratando a depressão, a dificuldade para dormir melhoraria, mas estudos mais recentes rebatem a ideia de que a insônia seja apenas sintoma da depressão.

Na verdade, pode ser tanto causa como consequência”, diz a psicóloga Karina Haddad, do Instituto do Sono, centro de pesquisa ligado à Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Uma pesquisa divulgada em 2006 na Reunião Anual das Sociedades do Sono (APSS), em Denver, mostrou que insones tem risco 11 vezes maior de desenvolver depressão dentro de seis meses. Ou seja, a insônia é, mais provavelmente, uma comorbidade da depressão, um transtorno em si que predispõe à depressão e também pode ser desencadeado por ela.

A relação é direta: o neurotransmissor serotonina – que induz ao bem-estar e equilíbrio e encontra-se em níveis mais baixos em pessoas com depressão – é preditor da melatonina, hormônio regulador do sono. Em outras palavras, se um dessas substâncias é produzida em menor quantidade, a outra também é.
Estresse, ansiedade e depressão liberam cortisol na corrente sanguínea; em excesso, esse hormônio prejudica o sono delta, o que explica por que pessoas com esses transtornos dormem mal.

Serotonina e melatonina são sintetizadas a partir de um mesmo aminoácido, o triptofano, e tem relação de alternância: quando estamos acordados, a glândula pineal secreta maiores quantidades da primeira; durante o sono, da segunda. Esse processo está ligado à presença de luz. Durante o dia, há maior produção de serotonina; à noite, de melatonina. Um exemplo simples da influência do ambiente externo na regulação do organismo é a depressão sazonal, mais frequente em países que tem “dias mais curtos”, isto é, períodos de iluminação solar menores no inverno.

Ao longo da evolução, nosso ritmo circadiano – nosso relógio interno, que sinaliza ao corpo quando é necessário descansar e se recuperar para o dia seguinte – foi sincronizado com a iluminação solar. Naturalmente, ao entardecer, começam a ser produzidos hormônios que nos “desaceleram”. No último século, esse ciclo sofreu uma interferência sem precedentes – a da tecnologia. “A luz elétrica inibe a secreção de melatonina. A luz do computador, da televisão, dos tablets também. Além disso, temos à nossa disposição uma série de estímulos – programas, filmes, videogames – que retardam a mensagem de que é preciso dormir que o corpo envia.

Aos poucos, começamos a ir para cama cada vez mais tarde”, explica Karina. Menos horas para dormir restringem etapas importantes do sono, que se alternam em vários ciclos ao longo da noite, como o sono REM (rapid eye movement), relacionado à consolidação da memória e do aprendizado, e o sono delta, fase em se encontra mais profundo, associada à regulação dos níveis de cortisol, o hormônio do estresse, que em excesso sobrecarrega o sistema imunológico e prejudica todo o organismo.
Os antidepressivos hoje comercializados trazem a serotonina para níveis adequados, o que certamente interfere na qualidade do sono. Não é incomum, entretanto, que pacientes apresentem melhora dos sintomas depressivos, mas continuem a ter insônia – o que obviamente aumenta o risco de recaída da depressão.

Não por acaso, um dos antidepressivos mais modernos, a agomelatina, age sobre os receptores de melatonina. Assim, o tratamento farmacológico integrado, com medicamentos específicos para o transtorno psíquico e para a insônia, e a terapia cognitivo-comportamental (TCC) direcionada para a insônia podem aumentar a chance de sucesso contra a depressão. Segundo Karine, o terapeuta conduz o paciente a mudar crenças sobre a própria capacidade de dormir.

Anotar as preocupações que pairam na mente na hora de dormir e aprender a relaxar são algumas das estratégias ensinadas. “É importante estabelecer uma higiene do sono, recondicionar o corpo a dormir, estipulando horários regulares e evitando atividades excitantes nas horas antes de ir para cama”, exemplifica.


2 Cetamina: Potencial e riscos

Quarenta minutos. É o tempo médico que a cetamina, ou quetamina, leva para aliviar os sintomas de pessoas com depressão crônica com resistência aos antidepressivos comercializados atualmente – que demoram, em média, mais de duas semanas para fazer efeito. Conhecida desde os anos 60, a droga é um anestésico intravenoso desenvolvido para operar soldados na Guerra do Vietnã, usada também de forma ilícita como alucinógeno – o “Special K”, que provoca a sensação de “desprendimento” do corpo. Seu potencial antidepressivo tem sido estudado na última década. A principal diferença da cetamina em relação aos medicamentos existentes é que ela é a única que bloqueia os receptores de glutamato, neurotransmissor que estimula o aumento das sinapses. Em uma revisão dos estudos feitos com a droga, publicada na Science em 2012, pesquisadores da Universidade Yale demonstraram que uma única dose da droga é aparentemente capaz de restaurar conexões sinápticas deterioradas pelo estresse crônico – daí o rápido alívio dos sintomas depressivos, que podem durar até dez dias. As pesquisas com a droga abrem, sem dúvidas, perspectivas para crias uma nova geração de antidepressivos com ação no glutamato, que possam replicar a resposta rápida e a aparente eficácia da cetamina. Eles representam uma nova esperança para pessoas com depressão grave que não respondem a nenhuma outra intervenção.
No entanto, é preciso cautela. Ainda não está comprovada sua utilidade para tratamento de longo prazo nem se sabe ao certo se seu uso é seguro. Apesar de sugerida como droga para tratar emergências psiquiátricas, como pacientes que tentam suicídio, não há estudos consistentes que possam indicar seu uso para esse fim. Além disso, doses altas – quantidade que é difícil precisar para cada pessoa – podem desencadear psicose. “A cetamina foi utilizada em pacientes resistentes aos antidepressivos tradicionais. Isso não quer dizer que ela seja mais eficiente que esses antidepressivos em todos os pacientes. É provável que alguns não melhorem nada e até piorem. Cada pessoa responde de maneira diferente a um tratamento”, diz Tung.


3 Estimulação Cerebral Profunda (DBS)

Experimental no Brasil, a técnica de estimulação cerebral profunda (DBS, na sigla em inglês) consiste em colocar, por meio de neurocirurgia, dois eletrodos fixos no cérebro. Eles são ligados por fios a uma bateria implantada no tórax, que envia a eles impulsos elétricos de forma sistemática. A DBS deve ser considerada um recurso apenas para pacientes com depressão grave que não reagem a nenhum outro tratamento. A estimulação elétrica excita o córtex cingulado e o núcleo accumbens, com o objetivo de provocar a liberação de neurotransmissores relacionados à melhora do humor. Um estudo da Universidade Emory, na Geórgia, mostrou que pacientes com sintomas graves de depressão tratados com a DBS apresentaram melhora significativa dos sintomas, mantida por longo prazo. Os participantes receberam a estimulação por quatro semanas sem saber se o sistema DBS estava ligado ou não. Ao avalia-los dois anos depois, os pesquisadores observaram que há resposta em mais de 90% dos casos – ou melhora total, ou significativa.
Na estimulação cerebral profunda (DBS) são colocados dois eletrodos no cérebro, ligados por fios a uma bateria implantada no tórax, que envia estimular a produção de neurotransmissores.


4 Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)

Saiba mais sobre EMT Aqui!

estimulacao-magnetica-ipanReconhecida para tratamento de depressão pelo Conselho Federal de Medicina (CRM) em 2012, a técnica de estimulação magnética transcraniana (EMT) superficial consiste em aplicar ondas eletromagnéticas sobre o cérebro, com o objetivo de modular o funcionamento de regiões (determinadas por exames de neuroimageamento) que operam de forma alterada em pessoas com transtornos neuropsiquiátricos. No caso da depressão, os estímulos, produzidos a 3 centímetros de profundidade, são direcionados para o córtex dorsolateral pré-frontal esquerdo, região associada, entre outras funções, ao autocontrole e à resposta a situações estressantes, e que se encontra hipoativa (com atividades abaixo do normal) em depressivos. As ondas eletromagnéticas aumentam o fluxo sanguíneo na área e, consequentemente, sua atividade cerebral.

IMG_7332
Na estimulação magnética transcraniana (EMT), ondas eletromagnéticas são aplicadas sobre o cérebro com o objetivo de modular o funcionamento de regiões que operam de forma alterada em pessoas com transtornos neuropsiquiátricos.
“A área do cérebro a ser trabalhada é marcada numa touca e o medico direciona os estímulos para o local correto. A EMT pode ajudar pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso, acelerar a resposta a ele ou mesmo ser uma alternativa”, explica Marco Marcolin, coordenador do Serviço de Estimulação Magnética Transcraniana do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). Cada sessão dura aproximadamente 15 minutos (com intervalos entre as aplicações) e é indolor, isto é, não há nenhum tipo de corte nem é preciso anestesia. O efeito colateral mais significativo são dores de cabeça, que podem ocorrer em alguns poucos casos. Um estudo observacional publicado em junho de 2012 na Depression and Axiety, que acompanhou 307 pacientes com depressão grave que não estavam sendo tratados com antidepressivos, aponta que a EMT é eficaz para pacientes que não respondem aos medicamentos: em media, 58% apresentaram redução dos sintomas e 37%, remissão (ausência de sintomas).
Atualmente, em um estudo em andamento no IPQ-USP, os pesquisadores estão testando uma versão mais profunda de EMT, na qual os estímulos eletromagnéticos são aplicados com uma profundidade de 8 centímetros, e não 3, como na EMT superficial. O Brasil é um dos poucos países no mundo que fazem a pesquisa, além de Estados Unidos, Israel, Canadá e Alemanha. Por precisar ainda de definição de limites de seu emprego e de critérios de segurança, a EMT profunda por enquanto é um tratamento apenas experimental.


5 Cuide Do Seu Coração

A saúde psíquica e a cardiovascular podem ter relações muito próximas. Estudos voltados para a relação “mente-coração” ainda são poucos e recentes, mas já se sabe que transtornos de humor dobram as chances de uma pessoa sofrer ataques cardíacos. A hipótese mais óbvia é que deprimidos cuidam menos da própria saúde e tendem a ter estilo de vida mais sedentários; a outra possibilidade, considerada por vários cientistas, é que a comorbidade esteja relacionada a problemas funcionais no mecanismo de resposta ao estresse. Em 2012, cientistas do Laboratório de Transporte de Membrana da Universidade do Estado do rio de Janeiro (UERJ)) estudaram um possível marcador biológico em comum para transtornos psíquicos e doenças cardíacas: baixa concentração do aminoácido L-arginina no sangue. Produzida nos rins e adquirida na dieta, essa molécula é usada pelas células para sintetizar óxido nítrico (NO), gás com efeito vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária, isto é, formação de coágulos que podem obstruir os vasos sanguíneos e elevar a pressão arterial, o que aumenta a predisposição para problemas como derrame vascular e infarto. Uma das linhas de pesquisa se concentra na via L-arginina-óxido nítrico – isto é, todos os processos envolvidos na produção do gás, desde o transporte do aminoácido para o interior das células até sua sintetização.
Segundo a psicóloga Monique Oliveira, pesquisadora da equipe coordenada pela cardiologista Tatiana Brunini, pessoas com transtorno depressivo maior apresentam, em média, níveis de L-arginina no sangue 20% menores. “Isso implica maior vulnerabilidade aos problemas cardiovasculares”, diz a psicóloga. O grupo também estuda os efeitos de exercícios aeróbicos no aumento da produção de óxido nítrico em ratos. Os pesquisadores submeteram roedores separados da mãe ao nascer – uma simulação do estado depressivo em humanos – a uma rotina de exercícios físicos: os animais apresentaram, além de perda de peso e melhora do condicionamento físico, aumento dos níveis de óxido nítrico. A descoberta reforça a ideia de que atividades aeróbicas são uma alternativa ao uso de medicamentos para tratar sintomas “leves” de transtornos de humor e também para ajudar a prevenir reincidência de episódios depressivos. “A atividade física ajuda a reduzir o estresse oxidativo (desequilíbrio na produção de gases no meio intracelular), condição biológica associada tanto a doença vasculares, como a ateroscleorose, quanto a neurológicas”, explica Monique.

Antidepressivos: Quais são e como agem
A maioria deles age sobre neurotransmissores do tipo monoamina. A esse grupo pertencem a serotonina, a dopamina e a noradrenalina, que têm  influência indiscutível sobre o humor. Levam ao menos duas semanas para fazer efeito e costumam funcionar para cerca de metade dos pacientes.


6 Psicoterapia e Medicação

A abordagem psicológica mais tradicional para tratamento da depressão é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Basicamente, o terapeuta ajuda o paciente a se conscientizar das crenças negativas que tem sobre si mesmo e o mundo e como elas se refletem em padrões de comportamento. Em casos de depressões moderadas e mais graves, a técnica apresenta melhores resultados quando combinada a medicamentos. Mais recentemente, pesquisadores comprovaram os efeitos positivos de uma variação da TCC: a terapia  cognitivos Zindel Segal, professor do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto, e Mark Williams, do Centro de Estudos de Meditação da Universidade Oxford, consiste de mesclar técnicas de meditação à terapia convencional para prevenir a recaída em pacientes que já apresentaram melhora.
Segundo Segal, o cérebro de pessoas com depressão está “habituado” a processos cognitivos que desencadeiam o problema, como os pensamentos depreciativos sobre si mesmas. A meditação ajuda o paciente a se conscientizar de emoções, fantasias, lembranças e situações que passam por sua mente consciente, aceitando-as. Ele e sua equipe acompanharam 84 pacientes que sofriam de depressão e haviam tomado antidepressivos até a remissão dos sintomas. No fim dessa primeira fase, um terço dos pacientes continuou o tratamento medicamentoso, um terço recebeu placebo e o restante participou de sessões de MBCT. Um ano e meio depois, 30% dos pacientes que se dedicaram à MBCT voltaram a sofrer de depressão – um número equivalente a pessoas do grupo tratado com antidepressivos, enquanto a proporção atingia 70% entre aqueles que haviam tomado o placebo. Os pesquisadores concluíram que a prática pode ser tão eficaz quanto os antidepressivos para evitar uma recaída. “Os efeitos positivos da meditação para a saúde se baseiam em uma modificação da atividade cerebral. A ideia é que a pessoa comece a identificar seus processos automáticos e, por meio da reflexão, possa alterá-los”, diz Segal.



7 Ácido Fólico: A Vitamina Do Bem-Estar

Conhecido por comprovadamente prevenir problemas congênitos no cérebro e na coluna vertebral, pois participa da formação do tubo neural do feto, o ácido fólico, ou vitamina B9, também pode ter efeitos antidepressivos. Uma revisão de 11 estudos por pesquisadores da Universidade de York, no Reino Unido, envolvendo mais de 15 mil pessoas no total, aponta que a depressão está associada a níveis mais baixos dessa substância no sangue.

Algumas pesquisas sugerem que a combinação de suplementos de ácido fólico (em quantidades determinadas pelo médico, pois em excesso a substancia pode causar deficiência de outras vitaminas) com o tratamento medicamentoso-padrão pode incrementar a melhora dos sintomas. No entanto, a ingestão de suplementos por si só não mostra efeito melhor que o de placebo.

De acordo com estudo publicado no American Journal of Epidemiology, pessoas com depressão crônica tem um gene relacionado ao processamento menos eficiente de ácido fólico, que por sua vez  está relacionado à produção de “substâncias cerebrais do bem-estar”, como a serotonina. São necessários mais estudos para reforçar e esclarecer a relação entre o ácido fólico e a depressão, mas nada impede de enriquecer a dieta com alimentos que contenham maiores quantidades desse nutriente, bem como de ômega-3, outras vitaminas B e antioxidantes (confira em quais alimentos encontra-las no quadro abaixo), comprovadamente benéfico para o humor.

Alimentos do Bom Humor
É possível enriquecer a dieta com substâncias importantes para os processos neurológicos, o que pode ajudar a melhorar o bem-estar. Vale lembrar que o consumo excessivo – por meio de suplementos, sem orientação médica ou nutricional – pode prejudicar o organismo.