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Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC): principais tratamentos de estimulação cerebral.

Neurociência

A estimulação cerebral como tratamento não-invasivo na neuropsiquiatria teve início no início do século vinte. Começou com a Eletroconvulsoterapia (ECT) nas décadas de 1940-1950, tida na época como a principal intervenção terapêutica em várias doenças mentais, notadamente na esquizofrenia catatônica e posteriormente nas depressões graves. Mais tarde, com a introdução dos medicamentos psicotrópicos a ECT teve seu interesse diminuído, mas nunca deixado totalmente de lado (até hoje).

Nas últimas décadas o uso de terapias de estimulação cerebral se renovou na neuropsiquiatria, especialmente devido ao seu aspecto não-invasivo e aos poucos ou nenhum efeitos colaterais, em contraposição a muitos medicamentos usados para esses fins. As pesquisas e o uso dessas técnicas de tratamento tende a aumentar conforme aumentam o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos dos transtornos neuropsiquiátricos.

Atualmente, a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC) são as principais representantes dos tratamentos à base de estimulação cerebral. Ambas são técnicas não-invasivas e com mínimos ou nenhum efeitos colaterais.

Quais as diferenças entre as várias técnicas, tais como a Eletroconvulsoterapia (ECT), estimulação Elétrica Transcraniana (EET), a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) e a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC) ?

Eletroconvulsoterapia (ECT)
A passagem da corrente elétrica através do cérebro proporcionada pela ECT tem como objetivo induzir uma crise convulsiva generalizada, com duração de cerca de 30 segundos. Sua aplicação é feita sob anestesia geral e relaxante muscular.

O estímulo elétrico da ECT atravessa a pele, a calota craniana e atinge o cérebro. A técnica exige anestesia geral, pois a carga elétrica é relativamente alta (ao redor de 800 mA) e causa uma estimulação pouco localizada.

ECT é aplicada de duas a três vezes por semana, enquanto que a estimulação magnética (EMTr) e as estimulações elétricas (ETCC e EET) podem ser aplicadas diariamente. Enquanto a ECT estimula regiões mais profundas do córtex cerebral, os aparelhos modernos de EMTrETCC e EET estimulam regiões mais superficiais. A ECTé um método consagrado há mais de 50 anos e com eficácia comprovada por diversos estudos (veja a página sobre Eletroconvulsoterapia).

Estimulação Elétrica Transcraniana (EET) 
A Estimulação Elétrica Transcraniana ou EET é uma técnica que utiliza micro correntes de estimulação elétrica (1-4mA) aplicadas no crânio e que induzem a produção de serotonina, GABA, endorfina e outros neurotransmissores responsáveis pela regulação do humor e dor, além de estar relacionada com a diminuição de cortisol, um dos principais hormônios mobilizados pelo estresse.

O aparelho de EET utiliza corrente elétrica alternada e de baixa amplitude. A EET utiliza corrente alternada de 0,5-2mA e em três frequências (15Hz, 500Hz e 15,000Hz) com polaridade alternada de 7,5Hz de estimulação elétrica (1-4mA). Isso induziria a produção de serotonina, de ácido gama-amino-butírico (GABA), de endorfinas e outros neurotransmissores.

A EET, que teve início na antiga União Soviética e é utilizada desde 1950 na Europa e a partir de 1960 nos EUA. Teve a aprovação do FDA (Food and Drug Administration) desde 1978. Trata-se de um método com eficaz, quase sem efeitos colaterais e muito simples de ser aplicado. A EET vem sendo indicada para o tratamento da depressão, ansiedade, insônia e dores crônicas, tal como a fibromialgia.

Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr)
A estimulação magnética cerebral surgiu em 1975 e seu uso foi aprovado pelo FDA para o tratamento da depressão. No Brasil, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) regulamentou o uso do aparelho para Estimulação Magnética Transcraniana em 2006. Em 2012, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou o uso da EMTr exclusivamente por médicos e nas seguintes situações: depressão unipolar e/ou bipolar e esquizofrenia (nas alucinações auditivas).

A Estimulação Magnética Transcraniana utiliza estímulo magnético para restabelecer o funcionamento cerebral e, ao contrário da ECT, não necessita de anestesia por não induzir a crises convulsivas, além disso, o risco de prejuízos cognitivos temporários é muito pequeno.

A corrente elétrica da Estimulação Magnética Transcraniana é de alta intensidade e ao passar por uma bobina em forma de “8” acaba gerando um campo magnético de alta intensidade. Esta bobina, ao ser colocada sobre o crânio, cria um campo magnético suficiente para atravessar a caixa óssea e produzir uma corrente elétrica no cérebro.

O campo magnético produzido pela bobina da Estimulação Magnética Transcraniana alterna de polaridade entre 1 e 20 vezes por segundo, criando pulsos mais lentos, com menos de 1-5 vezes por segundo, ou mais rápidos, acima de 5 vezes por segundo. Conceitualmente os pulsos lentos são capazes de diminuir a atividade cerebral e os rápidos a aumentam.

A Estimulação Magnética Transcraniana está indicada para tratamento da depressão e transtorno afetivo bipolar, segundo aprovação do FDA. Além disso, atualmente emprega-se a EMTr também para os transtornos de ansiedade e de várias patologias neuropsiquiátricas, tais como as síndromes dolorosas do tipo fibromialgia, cefaleia, neuralgia do trigêmeo, lombalgia, zumbido e sequelas de acidente vascular cerebral (veja a página sobre Estimulação Magnética Transcraniana).

Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua – ou Direta (ETCC ou ETCD) 
Apesar da ETCC existir desde a década de 1960, foi só na primeira década deste século que ela voltou a ser fortemente pesquisada

Ela utiliza uma fonte de energia de 3V-27V e gera uma corrente elétrica contínua ou direta de baixa intensidade (1-2mA). O aparelho consta de dois polos, um ânodo e um catodo, os quais serão colocados sobre as áreas do crânio que se deseja estimular e/ou inibir, respectivamente.

A ETCC também vem sendo estudada para o tratamento de transtornos neuropsiquiátricos. De certa forma a ETCC, como estimulação cerebral não-invasiva, estaria indicada para os mesmos quadros da Estimulação Magnética Transcraniana.

A ETCC possui vantagens importantes quando comparada a outras técnicas de neuro estimulação por ser facilmente administrada, seu equipamento pode ser facilmente transportado, por ser uma alternativa relativamente barata, não-invasiva, indolor e segura.

Alguns estudos demonstraram que a ETCD é um método capaz de modular a atividade cortical e, por isso, pode ser útil no tratamento da depressão maior.

Alguns efeitos colaterais da neuro estimulação
De modo geral a neuro estimulação, por se tratar de um procedimento não-invasivo, tem bastante segurança. Eventuais efeitos adversos são por curto prazo e, geralmente, restritos ao período do tratamento. A EMT pode irritar a pele vez ou outra, assim como a ETCC uma vez que os nervos superficiais sensitivos da pele podem também ser estimulados no procedimento. São efeitos transitórios e desaparecem em alguns dias.

O efeito colateral agudo mais grave relatado ao uso da EMT foi a crise convulsiva associada, porém em pacientes que já eram portadores de epilepsia. Efeitos colaterais de longo prazo não foram descritos até o momento. Alguns estudos iniciais com voluntários saudáveis tem demonstrado até mesmo uma melhora nos testes de atenção e memória após uso da ETCC.

Aplicação da Estimulação Transcraniana por Corrente Direta (ou Contínua) 
Em geral o tratamento com estimulação cerebral não-invasiva envolve a aplicação diária por um períodos de 20-40 minutos, ao longo de 2 a 4 semanas. Depois deste período de tratamento intensivo propõe-se, geralmente, um tratamento de manutenção que varia de 2 vezes por semana a 2 vezes por mês.

Dessa forma, há uma passagem do fluxo da corrente elétrica do polo positivo para o negativo através do couro cabeludo e movendo-se em direção ao córtex cerebral. Isso leva a um aumento ou diminuição da excitabilidade do córtex cerebral, dependendo da polaridade da estimulação, ou seja, se a estimulação for do polo positivo leva à excitabilidade cortical, enquianto a estimulação catódica a diminui.

A eficácia da ETCD em induzir modificações agudas na polaridade da membrana neuronal depende da densidade da corrente, a qual é determinada pelo quociente entre a força da corrente e o tamanho do eletrodo. A densidade da corrente produzida pelos protocolos atuais de ETCD varia entre 0,029 e 0,08 mA/cm2. Durante uma sessão típica de ETCD o paciente permanece acordado e sentado confortavelmente.

Como visto, a ETCD anódica (polo positivo) está associada com um aumento da excitabilidade cortical e o inverso ocorre durante a aplicação da ETCD catódica (polo negativo) sugerindo assim que a ETCD pode modular tanto a excitabilidade dos neurônios inibitórios quanto dos neurônios excitatórios.

O aparelho de ETCD envolve a colocação de dois eletrodos não-metálicos de 25 a 35 cm2 e umedecidos em água ou em solução salina no couro cabeludo. Um eletrodo serve como polo positivo (anódico) e o outro como polo negativo (catódico). Uma corrente elétrica contínua de 1-2 mA é gerada por uma bateria comum e aplicada por esses dois eletrodos por cerca de 20 minutos.

Apesar do mecanismo de ação específico da ETCD ainda não estar completamente esclarecido, ela parece envolver uma combinação de efeitos despolarizantes ou hiperpolarizantes nos axônios neuronais, bem como alterações da função sináptica.

Trabalho demonstrando uma redução significativa dos sintomas depressivos de quatro dos cinco pacientes submetidos à esta estimulação ativa se deu através de sessões de 20 minutos, administradas “dia sim” e “dia não” por um total de cinco dias com corrente de 1 mA.

Efeitos adversos
A ETCD apresenta apenas efeitos colaterais leves e transitórios. Apesar disso, os limites seguros de duração e de intensidade de corrente ainda permanecem não totalmente esclarecidos.

Os efeitos adversos mais comuns associados à ETCD incluem dor de cabeça leve e transitória leve, sensação de irritação transitória e leve na pele no local da aplicação dos eletrodos. Outros efeitos colaterais menos comuns incluem náusea, dificuldade de concentração e vertigem.

A ETCD pode ser uma técnicas não-medicamentosa promissora de tratamento para depressão e de uma série de outros transtornos neuropsiquiátricos. Mas, não obstante, outras e novas investigações são necessárias para confirmar esta utilidade da ETCD. Além disso, a combinação da ETCD com diferentes formas de psicoterapia e medicação podem ser opção significativa no leque de tratamento do transtorno depressivo.

Para referir:

Ballone GJ – Neuroestimulação Transcraniana in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.med.br/, 2013

http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=354

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