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Um dos transtornos mentais que tem se beneficiado mais de avanços diagnósticos e terapêuticos, a depressão está incorporando técnicas novas como a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) já estudada em grandes centros médicos, especialmente norte-americanos.

Histórico

A evolução no diagnóstico e no tratamento dos transtornos depressivos foi marcante nos últimos anos. Desde os anos 50 novos medicamentos foram desenvolvidos e trazem um inegável benefício para milhares de pessoas que sofrem do transtorno em todo o mundo. Algumas limitações das medicações, contudo, especialmente o fato de alguns pacientes não tolerarem efeitos colaterais e uma porcentagem de pacientes simplesmente não melhorar, levaram os pesquisadores a aprimorar técnicas antigas, como a eletroconvulsoterapia (ECT) e a estudar novas técnicas, como a EMTr.

Depois deste acontecimento, passou a ser possível estimular o cérebro sem necessidade de uma craniotomia e sem a necessidade de cargas elétricas altas, pois o campo magnético é capaz de passar pelo crânio como se este não existisse, sem alteração ou deflecção. A técnica passou a ser utilizada para estudos neurofisiológicos das vias motoras, incluindo transtornos neurológicos como esclerose múltipla e doença de Parkinson, entre outros (Barker, 1991).

A utilização terapêutica surgiu, como acontece frequentemente na medicina, de forma fortuita. Alguns estudos em pacientes com Parkinson (que sabidamente têm uma maior prevalência de depressão) notaram uma melhora do humor após as estimulações. Surgiram relatos de caso e isso levou alguns estudiosos (principalmente o professor George, em Charlestone, na Carolina do Sul e o professor Pascual-Leone, em Boston, Massachussets) a realizar as primeiras avaliações controladas dos efeitos da EMTr em transtornos depressivos (George and Wassermann, 1994; Pascual-Leone, 1994).

Evolução da técnica

Algumas mudanças técnicas foram realizadas. Foi desenvolvida uma bobina dupla (conhecida também como em forma de borboleta ou em forma de 8, em contraste com a bobina circular até então utilizada). Esta tem dois anéis de fios que fazem uma intersecção, onde se consegue focalizar melhor a área a ser estimulada. Outra modificação foi o surgimento de aparelhos que forneciam pulsos de repetição (em contraste com os iniciais que forneciam pulsos únicos). Com isso, séries de estímulos, com diferentes freqüências, podiam ser realizadas e este tipo de tratamento passou a ser chamado estimulação magnética transcraniana de repetição.

Segurança e efeitos colaterais

O tratamento é seguro e geralmente muito bem tolerado pelos pacientes. Os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia depois das aplicações e desconforto na região da aplicação durante o tratamento.

O maior risco é a possibilidade da indução de uma crise convulsiva. Foram relatados pouquíssimos casos no mundo (um total de 14 publicados até o momento), sendo que nenhum deles deixou qualquer tipo de sequela ou levou a alterações a longo prazo. Apesar de ser um acontecimento extremamente raro, guias com limites de segurança foram publicados, com combinações máximas permitidas para diferentes frequências utilizadas, reduzindo muito a incidência de convulsões, quando os limites são respeitados.

A Técnica

Diferentes combinações de parâmetros foram testadas e diferentes regiões cerebrais foram estimuladas. Os melhores resultados foram obtidos, até o presente, com estimulação do córtex pré-frontal dorso-lateral, uma parte do córtex cerebral que corresponde às regiões 9 e 46 de Broadmann. Um importante achado foi o de diferentes efeitos, de acordo com o lado do cérebro estimulado e a frequência utilizada.

Melhores efeitos antidepressivos foram relatados com frequências altas (maiores do que 1 Hz; usualmente 5, 10, 15 ou 20 Hz) no lado esquerdo, e com frequências baixas (iguais ou menores do que 1 Hz) no lado direito. Uma possível explicação para isso seria a teoria do desequilíbrio inter-hemisféricos na depressão, com uma hipoativação do lado esquerdo e uma hiperativação proporcional do lado direito. Frequências altas tendem a ter efeitos excitatórios no tecido cerebral, enquanto que frequências baixas tendem a ter um efeito inibitório.

O Tratamento

Durante a sessão, o paciente fica sentado confortavelmente em uma poltrona ou divã, e fica desperto durante todo o tempo. A intensidade da estimulação é definida de forma individual, de acordo com a excitabilidade cerebral de cada paciente. O meio disponível para avaliar esta excitabilidade é conhecido como limiar motor. A mensuração deste consiste na ampliação de estímulos simples na região do córtex motor do lado que se deseja estimular.

Com isso, são observadas contrações contralaterais do músculo desejado (o mais utilizado é o abdutor curto do polegar), que podem ser registradas em um eletromiógrafo ou somente observadas a olho nu (Pridmore et al, 1998). O limiar motor é normalmente considerado a intensidade mínima para que haja contração do músculo em 50% das estimulações. Este valor será utilizado para o cálculo da intensidade da estimulação ao longo do tratamento. Geralmente é utilizado de 100 a 120% do limiar motor.

Curso do tratamento

No momento atual, o tratamento consiste em sessões diárias que duram de 20 a 30 minutos cada, por um total de 2 a 4 semanas, excetuando-se fins de semana. O número total de sessões é decidido de acordo com a resposta clínica.

Não há regra geral com relação às medicações concomitantes. Em geral, inibidores do sistema nervoso central, como benzodiazepínicos, vão provocar um aumento do limiar motor, com necessidade de estimulação mais intensa. Medicações antidepressivas podem ser utilizadas conforme a necessidade e a indicação, havendo relatos de um sinergismo entre ambos (Rumi et al, 2005).

Eficácia

Como acontece com muitos tratamentos, alcançar a eficácia encontrada nos estudos vai depender de uma série de fatores. São exemplos os critérios diagnósticos utilizados, o grau de refratariedade e faixa etária da população estudada, além de diferentes aspectos técnicos (combinações de parâmetros ou tipo de placebo utilizado, por exemplo). A qualidade dos estudos também é um fator a ser levado em consideração.

Foram publicadas algumas revisões e metanálises (Burt et al, 2002; Couturier, 2005; Herrmann e Ebmeier, 2006; Holtzheimer et al, 2001; Martin et al, 2003; McNamara et al, 2001), todas demonstrando um efeito maior do que o tratamento controle (estimulação simulada).

De forma geral, pode-se dizer que a EMTr para o tratamento da depressão tem uma taxa de eficácia semelhante às medicações, ou seja, em torno de 60 a 70%.

Situação atual

Diferentes países têm modos diversos de regulamentar a prática médica e a utilização de aparelhagem para o tratamento de doenças. Países que já utilizam a estimulação magnética regularmente incluem o Canadá, Israel e Austrália, entre outros.

No Brasil existem, no momento, dois aparelho estimuladores magnéticos com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o primeiro tendo sido realizado no ano de 2007. No ano de 2008, a técnica, com um aparelho específico, foi aprovada para utilização clínica no tratamento da depressão pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

Em 2012, o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamentou o uso da EMTr, exclusivo para médicos, nas seguintes situações:

– Depressão unipolar;

– Depressão bipolar;

– Esquizofrenia (nas alucinações auditivas);

– Planejamento de neurocirurgia.

Perspectivas

Depressão é uma síndrome complexa com uma fisiopatologia ainda desconhecida. Os tratamentos existentes, incluindo medicações, eletroconvulsoterapia e, agora, a estimulação magnética transcraniana, têm a finalidade principal de aliviar o sofrimento dos pacientes, mas também abrem caminho para uma maior compreensão do cérebro, tanto normal como patológico.

O aperfeiçoamento de técnicas de convulsoterapia e da própria estimulação magnética está em curso, bem como o estudo de novas técnicas experimentais. Juntas, estas técnicas estão se somando àquelas disponíveis e abrindo o horizonte de médicos e pacientes para um futuro mais saudável.

Dr. Moacyr Alexandro Rosa, diretor técnico, CRM: 69816 – SP | RQE: 47876. Dra. Marina Odebrecht Rosa, CRM: 107447 – SP | RQE: 47901. IPAN – Instituto de Psiquiatria Avançada e Neuromodulação. Todos direitos reservados. O texto pode ser usado desde que a fonte seja citada.

Referências:

  • Burt T, Lisanby SH, Sackeim HA. Neuropsychiatric applications of transcranial magnetic stimulation: a meta analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2002 Mar;5(1):73-103.
  • Couturier JL. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2005 Mar;30(2):83-90. Review.
  • Herrmann LL, Ebmeier KP. Factors modifying the efficacy of transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a review. J Clin Psychiatry. 2006 Dec;67(12):1870-6.
  • Holtzheimer PE 3rd, Russo J, Avery DH. A meta-analysis of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Psychopharmacol Bull. 2001 Autumn;35(4):149-69.
  • Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Pérez V, Kulisevsky J. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2003 Jun;182:480-91. Review.
  • McNamara B, Ray JL, Arthurs OJ, Boniface S.Transcranial magnetic stimulation for depression and other psychiatric disorders. Psychol Med. 2001 Oct;31(7):1141-6.
  • Fregni F, Rosa Moacyr ,et al. Predictors of antidepressant response in clinical trials of transcranial magnetic stimulation. Int J Neuropsychopharmacol. 2006 Dec;9(6):641-54. Epub 2005 Nov 23. Review.
  • Rumi DO, Rosa Moacyr, Rosa Marina, et al. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: a double-blind placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2005 Jan 15;57(2):162-6.